Üyelik Girişi
Site Haritası
Takvim
ŞAVŞAT EVLERİ
 
GEZİ YAZISI

ŞAVŞAT EVLERİ

  

DOSYALAR'da OBJEKTİFİM dosyası içinde 

ÇOCUK FELCİ

ÇOCUK FELCİ (POLİOMİYELİT)

 

Prof. Dr. Necdet Altun

  

TANIM

Poliomiyelit, bir grup nörotrofik virus tarafından oluşturulan, beyinde motor çekirdekleri ve omurilikte ön boynuz hücrelerini etkileyen ve sonuç olarak gevşek felçlere neden olan bir enfeksiyon hastalığıdır. İlk kez 1789 yılında Underwood tarafından tanımlanmıştır. 

 

 NEDENLER VE PATOLOJİ

Polio virüsü, enterovirus grubundan Coxsackie ve ECHO virüstür. Üç tipi vardır. Tip I, Tip II ve Tip III arasında çapraz bağışıklık yoktur. Virüs doku kültürlerinde izole edilebilir.  Oldukça etkin koruyucu aşısı vardır.Virüs insan vücuduna iki yoldan girer. Bunlar gastrointestinal (sindirim sistemi) ve solunum yoludur. Hangi yolla girerse girsin, kan yoluyla yayılarak, hedef organ olarak beyindeki motor çekirdeklere ve özellikle, medulla omurilikteki ön boynuza yerleşir.   Virüsün  hedef organda iki türlü  etkisi vardır:           
  1. Direkt etki: Virüsün toksik etkisidir.           
  2. İndirekt etki: Herhangi bir mikroorganizmanın canlı dokularda oluşturduğu etkidir, ödem, iskemi ve kanamalar meydana gelir. Her iki etki sonucunda da canlı hücreler tahrip olur. Söz konusu olan motor hücrelerdir ve bu hücrelerin bulunduğu segmentlerden çıkan motor sinirlerin innerve ettikleri adele gruplarında gevşek felçler meydana gelir.  

HASTALIĞIN SEYRİ

Hastalığın, üç ana dönemi vardır. Bunlar, akut dönem, iyileşme dönemi ve sekel dönemidir.

 

Akut dönem:

Preparalitik ve paralitik dönemlerden oluşur. 

Felç öncesi (Preparalitik) dönem:

İskemik dönem de denir. Bu dönemde, virüs hangi yolla girmiş ise bu sistemle ilgili enfeksiyon bulguları vardır. Gastrointestinal yolla girmiş ise, tipik bir gastroenterit tablosu, solunum yolu ile girmişse, bir üst solunum yolu enfeksiyonu veya bir gripal enfeksiyon tablosu vardır. Enfeksiyonun genel belirti ve bulguları olan yüksek ateş, halsizlik tabloya eklenmiştir. Bu dönem yaklaşık 24 - 48 saat sürer. 

Felç (Paralitik) Dönemi:

Bu dönemde, virüs, hematojen yolla yayılarak santral sinir sistemine ve medulla spinalis ön boynuzuna ulaşmıştır. Bu yüzden meningeal irritasyon bulguları ortaya çıkar. Bunlar Başağrısı bulantı, kusma, ense sertliği, Kernig ve Brujenski gibi patolojik reflekslerdir. Virüsün oluşturduğu etki ile motor hücreler uyarılır. Bunun sonucunda, bu hücrelerin bulunduğu segmentlerden çıkan motor liflerin innerve ettikleri adele gruplarında başlangıçta geçici bir spazm oluşur. Bu spazmlar ağrılıdır. 2-3 hafta kadar sonra, spazm çözülerek yerini gevşek felce bırakır. Felçler asimetriktir, tendon refleksleri alınamaz, duyu kusuru yoktur. Eğer medulla spinalisin üst segmentlerinde tutulum varsa bu solunum felcine neden olur. Polyomiyelite bağlı ölümler de bu dönemde, bu nedenle görülür. Paralitik dönemde beyin omirilik sıvısı (BOS) incelenirse, hücre sayısının çok arttığı görülür (1 mm küpte yaklaşık 250 hücre), bu durum BOS’a buzlu cam görünümü verir. Meningeal irritasyon bulgularının bulunduğu dönemde hastalık, bu tür tabloya neden olan spesifik veya nonspesifik menenjitler, ansefalitlerle gibi diğer hastalıklarla karışabilir.           

İyileşme dönemi:

Motor hücreler tahrip olduktan sonra iyileşmeye başlarlar. Ancak iyileşme miktarı tahribatın şiddetine bağlıdır. Tamamen tahrip olmuş motor hücrelerin yenilenmesi mümkün değildir, eğer kısmi bir dejenerasyon söz konusu ise iyileşme mümkündür, iyileşebildiği oranda da fonksiyon kazanılır. İyileşme ilk üç ayda en hızlı, ikinci üç ayda daha az olmak üzere toplam iki yıl kadar sürebilir. Bu dönem dinamik bir dönemdir. Gevşek felçle başlayan olaylar zinciri bir birini takip ederek, değişik sekeller ile sonuçlanır. Başlangıçta gevşek felç vardır, bu felç asimetriktir, bazı adele gruplarında felç varken diğer adele grupları normal olabilir. Bu durumda adelelerin güç dengesi bozulur (Imbalans). Felçli adelelerin karşısındaki sağlam adelelerin  çekmesi sonucunda kontraktürler oluşur. Bu kontraktürlere bağlı olarak eklemlerde sertlikler ve deformiteler ortaya çıkar. Kaybolan adele tonüsü, epifizleri (büyüme plakları) uyaramayınca, epfizlerden büyüme yavaşlar, bunun sonucunda ekstremitelerde kısalıklar oluşur. Femur başı epifiz plağının ve büyük trokanter apofizinin aynı nedenlerle dengesiz uyarılmasına bağlı olarak koksa valga gelişebilir. Zamanla koksa valga kalçada subluksasyona (yarı çıkık) veya kalça çıkığına neden olabilir. Paravertebral adelelerin felci ile paralitik skolyozlar ortaya çıkabilir. Poliomiyelitte skolyozun bir başka nedeni de ekstemite eşitsizliğidir (iki bacak arasında uzunluk farkı). Bir başka şekilde pelvik oblisiteye bağlı olarak da skolyoz gelişebilir.            

Sekel dönemi:

Sonuç dönemi de denir. Poliomiyelit genellikle aşağıdaki deformiteler ile sonuçlanır:
  • Kalça: İliotibial bandın kontraktürüne bağlı olarak, kalçada abdüksiyon, fleksiyon ve dış rotasyon kontraktürü gelişir. İlyak kanat kontraktür tarafına doğru çekilir ve pelvik oblisite meydana gelir. Pelvik oblisiteye bağlı olarak karşı taraf kalçasında subluksasyon gelişebilir.
  • Diz: İliotibial bandın kontraktürü dizde fleksiyon, valgus ve tibiada dış rotasyon deformitesine neden olur. Kuadriseps adelesinin felci dizde fleksiyon kontraktürüne, diz fleksörlerinin felci genu rekurvatuma neden olur.
  • Ayakbileği ve ayak: Ayak ve ayak bileği dorsofleksörlerinin felci ekin deformitesine, triseps surae’nin felci ise pes kalkaneuas’a neden olur. Peroneal grup felçli ise ayakta varus, tibialis posterior felçli ise valgus meydana gelir. Ayak bileği ve parmak dorsofleksörleri ile gastroknemius felcinde pes ekinus deformitesi gelişir. Poliomiyelitte üst ekstremiteler alt ekstremitelere oranla daha az tutulur (Yukarıdaki resimde, 15 yaşında kız çocuğunda, sol bacakta kısalık, incelme, omurgada kifoz ve buna bağlı olarak gövde boyunda kısalık görülüyor).  

TEDAVİ

Akut dönemde tedavi:

Preparalitik (Sistemik) dönemin tedavisi, hasta çocuksa çocuk hastalıkları tarafından, erişkinse iç hastalıkları tarafından yapılır. Paralitik dönemin başlangıcındaki ağrılı adele spazmları için ekstremite dinlendirilir, analjezik, kas gevşeticiler ve ağrılı adeleler üzerine sıcak kompres uygulama ile ağrı giderilmeye çalışılır. 

İyileşme döneminde tedavi:

Felçli adeleler güçlendirmeye çalışılır, bunun için uygun hareket ve gerekirse ağırlık çalışmaları yaptırılır.Ekleml sertliklerine engel olmak için pasif egzersizler yaptırılır.Sağlam adelelerin kortraktürlerine engel olmak için, bu adelelere germe egzersizleri yaptırılır.Eklemlerde kontraktür ve deformitelere engel olmak için, eklemleri fonksiyonel pozisyonda tutacak, alçılar, ateller veya breysler uygulanır. Bu olayın ciddiyetine göre bütün gün veya sadece gece uygulamaları şeklinde olabilir. Ekstremite zaman zaman tesbitten çıkartılıp egzersizlere devam edilir.Bu arada egzersizlerde yardımcı olmak üzere ısıtma, elektrik ve hidroterapi gibi fizik tedavi uygulamalarına da başvurulabilir. 

Sekel döneminde tedavi:

Poliomiyelit sekellerinin tedavisinde başarılı olabilmek için hedeflerin yakın olması gerekir. Örneğin; hasta oturamıyorsa önce oturtulmaya çalışılmalıdır, oturduğu halde ayağa kalkamıyorsa, ayağa kaldırılmaya çalışmalıdır, ayağa kalktığı halde yürüyemiyorsa , yürütülmeye çalışılmalıdır. Oturamayan veya ayağa kalkamayan bir hasta yürütülmeye çalışılırsa, sonuç başarısızlıktır. Bu poliomiyelit sekellerinin tedavisindeki temel prensiplerden biridir. Tedavi planlaması, bu prensip göz önüne alınarak yapılmalıdır. Bu dönemde tek başına fizik tedavi yöntemleri yeterli değildir. Fizik tedavi yöntemleri cerrahi tedaviye yardımcı olmak amacıyla kullanılır. Sekel döneminde başvurulan cerrahi yöntemler üç grupta toplanır:
  1. Yumuşak dokuya yönelik girişimler,
  2. Kemiğe yönelik girişimler,
  3. Kombine girişimler. 
Yumuşak doku girişimleri:
  • Kontraktürlerin giderilmesi: Bunun için kontrakte olmuş, tendon, kapsül ve bağlar gibi yumuşak doku yapılarnda gevşetme yapılır. Bu yöntemler şunlardır:
  • Tenotomi: Kontrakte olmuş adelenin tendonu yapışma yerinden kesilir.  
  • Tenoplasti: Kontrakte olmuş adele tendonu kesilmez ama uzatılır.  
  • Kapsülotomi: Kontrakte olmuş eklem kapsülünün gevşetilmesidir.
  • Tendon transferi (Kas gücünü restore etmek: Bu amaçla tendon transferleri yapılır. Bu; felçli, fakat önemli fonksiyonu olan bir adelenin görevinin üstlenmek için başka bir adelenin transfer edilmesi girişimidir. Tendon transferinin başarılı olabilmesi için bazı prensiplere uyulması gerekir:   
Tendon transfer  prensipleri:1. Transfer edilecek adelenin gücü en az 4 kuvvetinde olmalıdır. Çünkü adele transfer edildikten sonra gücünde 1 derece azalma olur.2. Transfer edilecek adelenin fonksiyonu, felçli kasdan daha az olmaıdır.3. Güçlendirilmek istenen adelenin hareket ettireceği eklem veya eklemlerin hareketlerinde kısıtlılık bulunmamalıdır.4. Transfer edilen kasýn fonksiyonunu kaybetmemesi için yolu 23 - 30 dereceden daha fazla değiştirilmemelidir.5.  Transfer edilen kasın damar ve sinir yapıları korunmalıdır.6. Transfer daima distal uçtan yapılmalıdır.7. Transfer edilen kasın rahat hareket etmesi için, felçli kasın kılıfı içinden veya cilt altı yağ dokusu gibi yumuşak dokuların içinden geçirilmelidir.

 

Kemiğe yönelik girişimler:
Yumuşak doku girişmleri ile kontraktürler açıldığı halde kontraktürlerin neden olduðu deformiteler giderilemiyorsa kemikle ilgili girişimler yapılır. Bu yöntemler şöyledir: 
Düzeltici osteotomiler:
Deformiteleri giderebilmek için, kemiklerin uygun yerlerinde değişik şekillerde osteotomiler yapılarak, kemik uçları repoze edilerek deformiteler düzeltilir.  Örneğin diz ekleminde bir fleksiyon deformitesi varsa, femur suprakondiler bölgesinde, osteotomi yapılır, tabanı önde olan bir üçgen kama çıkartılır, kemik uçları yeni haliyle repoze edilir ve fleksiyon deformitesi giderilmiş olur. Burada yapılan işlem bir ekstansiyon osteotomisidir. Benzer şekilde, hedeflenen yeni pozisyona göre osteotomiler, fleksiyon osteotomisi, valgus osteotomisi, varus osteotomisi gibi adlar alırlar. 
Artrodezler:
Stabilizasyon yapılarak daha iyi bir fonksiyon sağlayabilmek için eklemlere füzyon yapılmasıdır. Deformiteleri düzeltmek amacıyla da yapılabilir. Örneğin ayak deformitelerinde, hem stabilizasyonu sağlamak hemde deformiteyi düzeltmek amacıyla artrodez yapılabilir (Triple artodez). 
Ekstermite eşitleme girişimleri:

Bir kaç yöntemle yapılır.

  • Kısaltma girişimleri: iki tarafı eşitlemek için, sağlam kemiğin kısaltılması işlemidir. Bugün uygulanan bir yöntem değildir.
  • Uzamanın durdurulması girişimleri. Sağlam taraftaki uzama geçici bir süre veya tamamen durdurularak, iki taraf arasýnda eşitlik sağlanmaya çalışılır. Bu amaçla epifiz plaklarına müdahale edilir. Bu işleme epifizyodez denir. Bir “U” çivisi yardımı ile epifiz plağı geçici bir süre hapsedilirse, bu işlem devam ettiği süre içinde uzama gerçekleşmez, “U” çivisi alındığında uzama tekrar devam eder. Buna geçici epifizyodez denir. Epfiz plakları üzerinde açılan oluklara, otojen bir kemik blok konularak kaynama sağlanırsa, artık bu epifiz plağından bir daha uzama olmaz. Buna da kalcı epfizyodez denir.
  • Kemik uzatma girişimleri: Kısa kalmış kemiğe yönelik girişimlerdir, bir kaç yöntemle yapılır.
    • Kemik cisminden yapılan uzatma: İlk uygulamalar bu şekilde yapılmıştır. Bu amaçla kemik cisminde bir osteotomi yapıldıktan sonra, eksternal fiksatör monte edilir. Hergün 1 mm olmak kaydı ile distraksiyon yapılır. Bu arada birbirinden uzaklaşan kemik uçları arasındaki boşluğu yeni kemik dokusu doldurur, uzatma işlemi tamalandıktan bonra kaynamanın tamamlanması beklenir.
    • Metafizden yapılan uzatma: Metafizin kanlanması, cisme göre daha iyi olduğu için metafizden uzatma sonuçları daha iyidir.
    • Epifiz plaklarından uzatma: Osteoblastik aktivite daha güçlüdür. Bu nedenle uzatma bölgesinde kaynama sorunu görülmez, ancak ekleme yakın olması, eklem sertliği gibi, eklemlerde çıkık gibi bazı sorunlara neden olur, öte yandan epifiz plağına kaynama oluşacağı için, kalıcı epfizyodeze neden olur. Metafizden uzatma bugün daha çok uygulanan yöntemdir. Sekel döneminin diğer sorunları olan paralitik skolyoz ve paralitik kalça çıkığı, kendi tedavi prensipleri içinde tedavi edilirler. Kendi başlıkları altında anlatıldığı için burada söz edilmemiştir.

Kaval kemiğinde (tibia) eksternal fiksatörle kemik uzatma girişimi. Solda uzatma cihazı uygulanmış, sağda uzatma işlemi tamamlanmış ve eksternal fiksatör çıkartılmış. Uzayan ve yeni kemik dokusu oluşan kısım okla gösterilmektedir.
Ziyaret Bilgileri
Aktif Ziyaretçi2
Bugün Toplam76
Toplam Ziyaret423370
Hava Durumu
Anlık
Yarın
13° 1°
Saat
KONFERANSLARIMDAN

HASTA-HEKİM İLİŞKİSİ VE SORUMLULUKLAR

(DOSYALARDA) 

GEZİ YAZISI

ÜÇ KIZ KARDEŞTEN ÖZÜR DİLEMEK

  

DOSYALAR'da OBJEKTİFİM dosyasında