- Prof Dr NECDET ŞÜKRÜ ALTUN
- Omurga Cerrahisi / Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı
ŞAVŞAT EVLERİ
DOSYALAR'da OBJEKTİFİM dosyası içinde
BEL KAYMASI
BEL KAYMASI (SPONDİLOLİSTEZİS)
Prof. Dr. Necdet Altun
TANIM
4 ve 5. bel omurları arasında bel kayması (spondilolistezis).
SINIFLANDIRMA
Spondilolistezis etyopatolojik olarak beş tipe ayrılır (Wiltse-Newman-Macnab, 1976)
- Displastik tip: 5. lumbal vertebra ve üst sakrum arasındaki eklemi oluşturan kemik elemanlarda displaziye neden olan doğmalık bir anomali vardır. Bu tip için sakral spina bifida veya sakral faset yokluğu örnek olarak gösterilebilir.
- İstmik tip: Pars interartikülariste uzama, kırık veya ikisinin birden bulunması sonucunda ortaya çıkan tiptir. Genellikle stres ya da yorgunluk kırığı sonrasında oluşur. Üç alt tipi vardır.
- Stres kırığına bağlı olarak parsın ayrılması ile oluşur. Çoğunlukla 50 yaş altında görülür.
- Parsın ayrılmadan uzaması ile oluşur. Genellikle parsta meydana gelen tekraralayan mikrofraktürlerin iyileşirken parsta oluşan uzmanın sonucudur.
- Parsın akut kırıklarının sonucunda gelişir.
- Dejeneratif tip: Özellikle faset eklemlerdeki dejeneratif artritin neden olduğu kronik instabiliteye bağlı olarak gelişir. Hasta genellikle 50 yaş üzerindeki kadındır. Sıklıkla L4-5 seviyesinde olur.
- Travmatik tip: Pedikül, lamina ve faset eklemleriden oluşan omurganın arka elemanlarındaki kırıkların sonucunda oluşur.
- Patolojik tip: Pars interartikülaris ve arka kemik elemanlarda, tümör, osteoporoz, enfeksiyon, Paget, osteogenezis imperfekta gibi hastalıklara bağlı olarak kırık veya yetmezliğin meydana çıkması sonucunda oluşur.
Gelişimsel spondilolistezis
- Yüksek displastik
- Lizisle birlikte olan
- Uzamayla (elongasyon) birlikte olan
- Hafif displastik
- Lizisle birlikte olan
- Uzamayla birlikte olan
Edinsel spondilolistezis
- Travmatik
- Akut kırık
- Stres kırığı
- Cerrahi sonrası
- Doğrudan cerrahi
- Dolaylı cerrahi
- Patolojik spondilolistezis
- Lokal patoloji
- Sistemik patoloji
- Dejeneratif spondilolistezis
- Primer
- Sekonder
HASTALIĞIN SEYRİ
Travmatik spondilolisteziste klinik belirti ve bulgular, travmanın ardından akut bir biçimde ortaya çıkar. Lokalizasyonun olduğu yerde ağrı vardır. Ağrı ayakta durmakla ve hareketlerle artar.
Fizik muayenede, paravertebral kas spazmı, lokal ağrı, bel hareketlerinde ağrı vardır. İleri derecedeki kaymalarda, palpasyonda basamak bulgusu alınabilir. Postur bozulmuş olabilir. Bunun nedeni artmış lomber lordoz ve pelvik tilttir. Buna bağlı olarak hemstringlerin gerginliği artmıştır. Dikkatli bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Özellikle L4 ve L5 köklerinde irritasyon ve bası belirti ve bulguları tabloya eklenmiş olabilir
TANI YÖNTEMLERİ
Tanı koymak için geleneksel radyografik yöntemler yeterlidir. Ancak etyopatoloji, disk ve diğer ligamantöz yapılardaki değişikliklerin ortaya konulabilmesi için başka incelemelere gereksinim duyulur.
Direkt Radyografi
Ayakta çekilen iki yönlü radyografi oldukça değerlidir. Pars interartikülaris’teki defekti ortaya koymak için oblik grafiler gerekir. Oblik grafide anatomik elemanlar “İskoç Köpeği” görünümündedir. Köpeğin boynuna karşılık gelen isthmustaki kırık ya da uzama bu grafide net olarak görülür (Şekil-1.A,B,C). Anstabil durumlarda yatar pozisyonda kayma yokken, ayakta çekilen filmlerde kayma görülebilir. Hiper ekstansiyon ve fleksiyonda çekilecek dinamik filmler ile kaymanın ortaya çıkması ya da kayma miktarının değişmesi ile anstabilite hakkında bilgi alınabilir. Meyerding:
Kayma derecesine göre yapılan bir değerlendirmedir. Eklem yüzünün % 25 inden daha az kayma 1. derece, %25-50 arası 2. derece, %50-75 arası 3. derece ve daha fazla olması halinde 4. derece olarak değerlendirilir (Şekil-2).Meschan:
Kaymış vertebranın alt ve üstündeki vertebra cisimlerinin arka köşelerini birleştiren çizgi ile, kaymış vertebra cisminin arka kenarından geçen çizginin birbirlerine uzaklığıMarique ve Taillard (Kayma Oranı):
Birinci sakral vertebranın üst eklem yüzünün ön-arka uzunluğu (A), birinci sakral vertebra cisminin arka köşesi ile kayan vertebranın distal eklem yüzünün arka köşesi arasındaki uzaklık (B) belirlenir ve kayma oranı/100=B/A formülü ile yüzde olarak kayma oranı bulunur.
Kayma Açısı:
Lumbosakral açı da denir, L5 ile S1 arasındaki açısal ilişkinin değerlendirmesidir. 5. lumbal vertebranın üst eklem yüzü ile birinci sakral vefrtebranın distal eklem yüzü arasındaki açıdır (Şekil-3). Kayma arttıkça bu açı genişler (11).Sakral İnklinasyon (Sİ):
Vertikal aks ile sakrumun posterior yüzeyinin aksı arasındaki açıdır.Sakrohorizontal açı (Sakral Slop):
Sakrumun üst yüzeyi ile horizontal düzlem arasındaki açıdır (Şekil-4) (12).Pelvik İnsidans Açısı (PI):
Yan radyografide, sakrumun üst eklem yüzünün ortasından femur başı merkezine çizilen doğru ile sakrum eklem yüzüne çizlen dikme arasındaki açıdır (Şekil-5) (13).Pelvik Tilt (PT):
Femur başı merkezinden geçen vertikal aks ile, sakral son plağın ortasından femur başı merkezine çizilen doğru arasındaki açıdır (Şekil-6). Normalde, pelvik insidans, sakral slop ile pelvik tilt açılarının toplamına eşittir.Bilgisayarlı Tomografi
Patolojiyi ortaya koymak için transvers görüntülere gerek duyulabilir. Omurganın arka elemanlarındaki bir kırık direkt radyografik görüntülerde atlanabilir. Spinal kanalın durumu hakkında bilgi verir. BT hiçbir zaman spondilolistezisin tanısında tek başına değerli bir yöntem değildir. Manyetik Rezonans Görüntüleme
Disk patolojilerinin ve ligamantöz lezyonların, nörolojik elemanların değerlendirmesinde kullanılır. Spinal stenozun belirlenmesinde önemlidir.
TEDAVİ
Tedavi planlamsında prognozu belirleyecek risk faktörlerinin bilinmesinde fayda vardır:
- Yaş: Listezis ne kadar erken yaşta ortaya çıkarsa risk o kadar kötüdür. 55 yaş üstünde dejeneratif tipte spondilolistezisin görülme sıklığı artar.
- Cinsiyet: Kadınlarda görülme oranı daha fazladır.
- İnstabilite varsa listezis ilerleyicidir.
- Genel anlamda bağ gevşekliğinin bulunması.
- Kaymanın derecesinin fazla olması (Meyerding).
- Kayma açısının 40-50 dereceden fazla olması
- Displastik tipte prognoz kötüdür.
Konservatif Tedavi
Düşük dereceli (Meyerding 1 ve 2) spondilolistezisli hastalarda tedavi konservatiftir. Bu hastalarda nörolojik bulgu yoktur ve ağrı hafiftir. Tedavide analjezik, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar ve kas gevşeticiler ilaç olarak kullanılabilir. Fizik tedavi, egzeriz, bel koruma önlemleri ve eğitimi diğer yöntemlerdir.
Cerrahi Tedavi
- İnatçı ve konservatif tedaviye yanıt vermeyen ağrı,
- Nörolojik lezyon gelişmesi,
- %50 den fazla kayma(Meyerdind 3 ve 4),
- Kaymanın ilerlemesi (progresyon),
- Birlikte instabilitenin bulunması,
- Postural deformitenin gelişmesi.
Pars interartikülariste kırık, psödoartroz ya da defekte bağlı olarak oluşan spondilolizis’in tedavisinde, internal fiksasyon tercih edilen tedavi yöntemidir. Farklı yöntemler tanımlansa da çoğunlukla uygulanan , pars lezyonu bulunan vertebrada pedikül vidası ile laminer çengelin bir rod aracılığı ile birleştirilerek pars onarımının gerçekleştilmesidir. Genellikle 30 yaşın altında uygulanır, yaşlılarda kaynamama yüksek oranda görülür.
Spondilolistezis ile birlikte sinir kökü sıkışması varsa, laminektomi ile dekompresyon yapılır. Beraberinde disk dejenerasyonu, instabilite ve bel ağrısı varsa, uygulamaya, internal fiksasyon ve füzyon da eklenir.
Spondilolisteziste ya da diğer segmental anstabilitelerde füzyon endikasyonu vardır. Spinal enstrumentasyon füzyonun oluşması için yararlıdır. Uygulamaya gerekiyorsa nöral dekompresyon da eklenir. Tercih edilen yöntem pedikül vidası ve rodlar ile internal fiksasyonur. Listezisin redüksiyonu tartışmalıdır. Ancak redüksiyon yapılmadan önce nöral yapıların dekompresyonu nörolojik lezyon oluşmasının önlenmesi açısından önemlidir.
Soldaki ve ortadaki resimlerde omurların kayması, sağdaki resimde posterior enstrumenatsyon uygulaması.
Posterior füzyonun yeterli olmayacağı düşünülen olgularda, posterior yolla her iki vertebra cismi arasına yapılan füzyon tekniğidir. İntervertebral disk çıkartıldıktan sonra içine kemik grefti yerleştirilen kafesler yerleştirilerek füzyon sağlanır. Kafesler, titanyum, seramik ya da karbon malzemeden üretilmiş olabilir. Uygulama tek başına veya posterior enstrumentasyonla birlikte yapılabilir. PLIF ile değişik çalışmalarda % 88 ile % 96 füzyon oranı bildirilmiştir.
PLIF tekniğinin bir modifikasyonudur. Daha lateralden girildiğinden tekal sak ve nöral elemanların zarar görme olasılığı daha azdır.
Segmental instabilitelerde, anterior yolla girilerek, intervertebral disk çıkartılarak, füzyon yapılır. Füzyon yüzeyleri oldukça geniş olduğundan kaynama oranı daha yüksektir. Posterior girişimlere göre avantajı, nöral yapılar çevresindeki epidural fibrosisin engellenmesidir. Ancak giriş yolundaki anatomik elemanlarda sorular oluşabilir. Bunlar; Giriş yolundaki organların yaralanması, impotans, retrograd ejakulasyon, kanama gibi komplikasyonlardır. Füzyona anterior enstrumenatsyon eklenebilir.
PLIF uygulamasında kulanılan, kafesler anterior yolla uygulanarak, füzyon yapılır.
Ameliyat sonrası takip:
Spinal enstrumentasyonun kullanıldığı rijit tespitlerde ameliyat sonrası dönemde eksternal bir tespite gereksinim yoktur. Ancak iyileşme döneminde çelik balenli lomber destekli bir korse kullanılabilir. Hasta ameliyattan sonra ayağa kaldırılıp yürütülür. Yara iyileşmesinin ardından izometrik bel egzersizlerine başlanmalıdır. Üç ay sonra destekli olarak bel hareketlerine başlanır. Radyolojik olarak füzyonun oluşmasının ardından hasta normal yaşama dönebilir.
ÜÇ KIZ KARDEŞTEN ÖZÜR DİLEMEK
DOSYALAR'da OBJEKTİFİM dosyasında