Üyelik Girişi
Site Haritası
Takvim
ŞAVŞAT EVLERİ
 
GEZİ YAZISI

ŞAVŞAT EVLERİ

  

DOSYALAR'da OBJEKTİFİM dosyası içinde 

BEL KAYMASI

BEL KAYMASI (SPONDİLOLİSTEZİS)

 

Prof. Dr. Necdet Altun

 

TANIM

 

Bir vertebranın diğeri üzerinde kayarak yer değiştirmesidir. Bu çoğunlukla öne doğrudur  ve alt lomber bölgede ortaya çıkan bir durumdur. Pars interartikülariste ya da istmusta lezyon olmasına rağmen kaymanın olmadığı durumlarda spondilolizisten söz edilir. 6 yaşından başlamak üzere spondilolizis görülme sıklığı % 4.4 iken, 18 yaşında bu oran % 8 e çıkar. Spondilolistezis ise 45-64 yaşları arasında erkeklerde ortalama % 7 oranında görülür. Erişkinde istmik tip spondilolistezisin erkek-kadın görülme oranı 2:1 dir. Displazik tip spondilolistezis ise kadınlarda daha çok görülür. 

4 ve 5. bel omurları arasında bel kayması (spondilolistezis).

SINIFLANDIRMA

Spondilolistezis etyopatolojik olarak beş tipe ayrılır (Wiltse-Newman-Macnab, 1976)

  1. Displastik tip: 5. lumbal vertebra ve üst sakrum arasındaki eklemi oluşturan kemik elemanlarda displaziye neden olan doğmalık bir anomali vardır. Bu tip için sakral spina bifida veya sakral faset yokluğu örnek olarak gösterilebilir.
  2. İstmik tip: Pars interartikülariste uzama, kırık veya ikisinin birden bulunması sonucunda ortaya çıkan tiptir. Genellikle stres ya da yorgunluk kırığı sonrasında oluşur. Üç alt tipi vardır.
  • Stres kırığına bağlı olarak parsın ayrılması ile oluşur. Çoğunlukla 50 yaş altında görülür.
  •  Parsın ayrılmadan uzaması ile oluşur. Genellikle parsta meydana gelen tekraralayan mikrofraktürlerin iyileşirken parsta oluşan uzmanın sonucudur.
  • Parsın akut kırıklarının sonucunda gelişir.
  1. Dejeneratif tip: Özellikle faset eklemlerdeki dejeneratif artritin neden olduğu kronik instabiliteye bağlı olarak gelişir. Hasta genellikle 50 yaş üzerindeki kadındır. Sıklıkla L4-5 seviyesinde olur.
  2. Travmatik tip: Pedikül, lamina ve faset eklemleriden oluşan omurganın arka elemanlarındaki kırıkların sonucunda oluşur.
  3. Patolojik tip: Pars interartikülaris ve arka kemik elemanlarda, tümör, osteoporoz, enfeksiyon, Paget, osteogenezis imperfekta gibi hastalıklara bağlı olarak kırık veya yetmezliğin meydana çıkması sonucunda oluşur.
 1994 yılında Marchetti ve Bertolozzi yukarıdak klasik sınıflandırmayı geliştirdiler (9). Cerrahi uygulamalar sonucunda gelişen spondilolistezisleri de sınıflandırmaya eklediler: 

 

Gelişimsel spondilolistezis

  • Yüksek displastik     
    • Lizisle birlikte olan
    • Uzamayla (elongasyon) birlikte olan
  • Hafif displastik
    • Lizisle birlikte olan
    • Uzamayla birlikte olan 
 

Edinsel spondilolistezis

  • Travmatik
    • Akut kırık
    • Stres kırığı
  • Cerrahi sonrası
    • Doğrudan cerrahi
    • Dolaylı cerrahi
  • Patolojik spondilolistezis
    • Lokal patoloji
    • Sistemik patoloji
  • Dejeneratif spondilolistezis
    •  Primer
    • Sekonder
 

HASTALIĞIN SEYRİ

Travmatik spondilolisteziste klinik belirti ve bulgular, travmanın ardından akut bir biçimde ortaya çıkar. Lokalizasyonun olduğu yerde ağrı vardır. Ağrı ayakta durmakla ve hareketlerle artar.  Diğer tiplerde klinik, tip ve kaymanın şiddetine, nörolojik tutuluma göre değişir. Gelişimsel tip tamamen asemptomatik olabilir. Temel yakınma bel ağrısıdır. Anstbilite durumunda ayakta durmakla, eğilmekle, ağır kaldırmakla, aktivite ile ağrı artar. Diğer durumlarda paravertebral kaslarda spazm ve buna bağlı bel ağrısı vardır. Ağrı bacaklara yayılabilir.  Ağrının nedeni, kaymanın altında ve üstünde yer alan disklerdeki dejenerasyon, faset eklem artrozu, tepkisel olarak ya da sagital dengenin bozulmasına bağlı olarak ortaya çıkan paravertebral kaslardaki spazmdır.  Bacak ağrısı, kaymaya bağlı olarak ortaya çıkan foraminal darlık, köklerin gerilmesi ya da spondilolistezise bağlı olarak ortaya çıkan disk patolojilerinin sinir köklerinde oluşturduğu basıya bağlıdır. Nörolojik bası ve şiddetine göre ilgili kök innervasyonunda değişik tipte nörolojik lezyonlar ortaya çıkabilir. İdrar ve gayta inkontinansı, oluşacak spinal stenoza bağlı olarak nörojenik topallama tabloya eklenebilir. 

Fizik muayenede, paravertebral kas spazmı, lokal ağrı, bel hareketlerinde ağrı vardır. İleri derecedeki kaymalarda, palpasyonda basamak bulgusu alınabilir. Postur bozulmuş olabilir. Bunun nedeni artmış lomber lordoz ve pelvik tilttir. Buna bağlı olarak hemstringlerin gerginliği artmıştır. Dikkatli bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Özellikle L4 ve L5 köklerinde irritasyon ve bası belirti ve bulguları tabloya eklenmiş olabilir

 

TANI YÖNTEMLERİ

Tanı koymak için geleneksel radyografik yöntemler yeterlidir. Ancak etyopatoloji, disk ve diğer ligamantöz yapılardaki değişikliklerin ortaya konulabilmesi için başka incelemelere gereksinim duyulur. 

Direkt Radyografi

Ayakta çekilen iki yönlü radyografi oldukça değerlidir. Pars interartikülaris’teki defekti ortaya koymak için oblik grafiler gerekir. Oblik grafide anatomik elemanlar “İskoç Köpeği” görünümündedir. Köpeğin boynuna karşılık gelen  isthmustaki kırık ya da uzama bu grafide net olarak görülür (Şekil-1.A,B,C). Anstabil durumlarda yatar pozisyonda kayma yokken, ayakta çekilen filmlerde kayma görülebilir. Hiper ekstansiyon ve fleksiyonda çekilecek dinamik filmler ile kaymanın ortaya çıkması ya da kayma miktarının değişmesi ile anstabilite hakkında bilgi alınabilir.  Şekil-1. A: L5-S1 spondilolistezisŞekil-1. B: Oblik grafiŞekil-1. C: İskoç köpeği görünümü ve anatomik elemanlar. Spondilolisteziste prognozun ve tedavi şeklinin belirlenmesinde radyolojik değerlendirme yöntemleri kullanılır. Bu yöntemlerden bazıları şunlardır:

Meyerding:

Kayma derecesine göre yapılan bir değerlendirmedir. Eklem yüzünün % 25 inden daha az kayma 1. derece, %25-50 arası 2. derece, %50-75 arası 3. derece ve daha fazla olması halinde 4. derece olarak değerlendirilir (Şekil-2). Şekil-2: Meyerding sınıflandırması. 

Meschan:

Kaymış vertebranın alt ve üstündeki vertebra cisimlerinin arka köşelerini birleştiren çizgi ile, kaymış vertebra cisminin arka kenarından geçen çizginin birbirlerine uzaklığı 3 mm den fazla ise spondilolistezisin var olduğu kabul edilir. İki çizgi arasındaki açı 10 dereceden az ise hafif kayma, 11-20 derece arasında ise orta kayma, 20 dereceden fazla ise ciddi kayma olarak kabul edilir.

Marique ve Taillard (Kayma Oranı):

Birinci sakral vertebranın üst eklem yüzünün ön-arka uzunluğu (A), birinci sakral vertebra cisminin arka köşesi ile kayan vertebranın distal eklem yüzünün arka köşesi arasındaki uzaklık (B) belirlenir ve kayma oranı/100=B/A formülü ile yüzde olarak kayma oranı bulunur.

Kayma Açısı:

Lumbosakral açı da denir, L5 ile S1 arasındaki açısal ilişkinin değerlendirmesidir. 5. lumbal vertebranın üst eklem yüzü ile birinci sakral vefrtebranın distal eklem yüzü arasındaki açıdır (Şekil-3). Kayma arttıkça bu açı genişler (11).  Şekil-3: Kayma açısı 

Sakral İnklinasyon (Sİ):

Vertikal aks ile sakrumun posterior yüzeyinin aksı arasındaki açıdır.

Sakrohorizontal açı (Sakral Slop):

Sakrumun üst yüzeyi ile horizontal düzlem arasındaki açıdır (Şekil-4) (12).  Şekil-4: Sakral slop açısı

Pelvik İnsidans Açısı (PI):

Yan radyografide, sakrumun üst eklem yüzünün ortasından femur başı merkezine çizilen doğru ile sakrum eklem yüzüne çizlen dikme arasındaki açıdır (Şekil-5) (13). Şekil-5: Pelvik insidans açısı. 

Pelvik Tilt (PT): 

Femur başı merkezinden geçen vertikal aks ile, sakral son plağın ortasından femur başı merkezine çizilen doğru arasındaki açıdır (Şekil-6). Normalde, pelvik insidans, sakral slop ile pelvik tilt açılarının toplamına eşittir. Şekil-7: Pelvik tilt 

Bilgisayarlı Tomografi

Patolojiyi ortaya koymak için transvers görüntülere gerek duyulabilir. Omurganın arka elemanlarındaki bir kırık direkt radyografik görüntülerde atlanabilir. Spinal kanalın durumu hakkında bilgi verir. BT hiçbir zaman spondilolistezisin tanısında tek başına değerli bir yöntem değildir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Disk patolojilerinin ve ligamantöz lezyonların, nörolojik elemanların değerlendirmesinde kullanılır. Spinal stenozun belirlenmesinde önemlidir.

    

TEDAVİ

Tedavi planlamsında prognozu belirleyecek risk faktörlerinin bilinmesinde fayda vardır:

  1. Yaş: Listezis ne kadar erken yaşta ortaya çıkarsa risk o kadar kötüdür. 55 yaş üstünde dejeneratif tipte spondilolistezisin görülme sıklığı artar.
  2. Cinsiyet: Kadınlarda görülme oranı daha fazladır.
  3. İnstabilite varsa listezis ilerleyicidir.
  4. Genel anlamda bağ gevşekliğinin bulunması.
  5. Kaymanın derecesinin fazla olması (Meyerding).
  6. Kayma açısının 40-50 dereceden fazla olması
  7. Displastik tipte prognoz kötüdür. 

Konservatif Tedavi

Düşük dereceli (Meyerding 1 ve 2) spondilolistezisli hastalarda tedavi konservatiftir. Bu hastalarda nörolojik bulgu yoktur ve ağrı hafiftir. Tedavide analjezik, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar ve kas gevşeticiler ilaç olarak kullanılabilir. Fizik tedavi, egzeriz, bel koruma önlemleri ve eğitimi diğer yöntemlerdir.

  

Cerrahi Tedavi

 

Cerrahi tedavi endikasyonları şöyledir:
  1. İnatçı ve konservatif tedaviye yanıt vermeyen ağrı,
  2. Nörolojik lezyon gelişmesi,
  3. %50 den fazla kayma(Meyerdind 3 ve 4),
  4. Kaymanın ilerlemesi (progresyon),
  5. Birlikte instabilitenin bulunması,
  6. Postural deformitenin gelişmesi.
 Cerrahi tedavi seçenekleri, spondilolistezis’in tipine ve derecesine göre değişir. Nörolojik tutulumun bulunması da cerrahi tekniği değiştirebilir. Uygulanan yöntemler şöyledir: 

Pars füzyonu:

Pars interartikülariste kırık, psödoartroz ya da defekte bağlı olarak oluşan spondilolizis’in tedavisinde, internal fiksasyon tercih edilen tedavi yöntemidir. Farklı yöntemler tanımlansa da çoğunlukla uygulanan , pars lezyonu bulunan vertebrada pedikül vidası ile laminer çengelin bir rod aracılığı ile birleştirilerek pars onarımının gerçekleştilmesidir. Genellikle 30 yaşın altında uygulanır, yaşlılarda kaynamama yüksek oranda görülür. 

Sinir dekompresyonu:

Spondilolistezis ile birlikte sinir kökü sıkışması varsa, laminektomi ile dekompresyon yapılır. Beraberinde disk dejenerasyonu, instabilite  ve bel ağrısı varsa, uygulamaya, internal fiksasyon ve füzyon da eklenir. 

Posterior instrumentasyon ve füzyon:

Spondilolisteziste ya da diğer segmental anstabilitelerde füzyon endikasyonu vardır. Spinal enstrumentasyon füzyonun oluşması için yararlıdır. Uygulamaya gerekiyorsa nöral dekompresyon da eklenir. Tercih edilen yöntem pedikül vidası ve rodlar ile internal fiksasyonur. Listezisin redüksiyonu tartışmalıdır. Ancak redüksiyon yapılmadan önce nöral yapıların dekompresyonu nörolojik lezyon oluşmasının önlenmesi açısından önemlidir.

Soldaki ve ortadaki resimlerde omurların kayması, sağdaki resimde posterior enstrumenatsyon uygulaması.

Posterior lomber interbody füzyon (PLIF):

Posterior füzyonun yeterli olmayacağı düşünülen olgularda, posterior yolla her iki vertebra cismi arasına yapılan füzyon tekniğidir. İntervertebral disk çıkartıldıktan sonra içine kemik grefti yerleştirilen kafesler yerleştirilerek füzyon sağlanır. Kafesler, titanyum, seramik ya da karbon malzemeden üretilmiş olabilir. Uygulama tek başına veya posterior enstrumentasyonla birlikte yapılabilir. PLIF ile değişik çalışmalarda % 88 ile % 96 füzyon oranı bildirilmiştir.

Transforaminal lomber interbody füzyon (TLIF):

PLIF tekniğinin bir modifikasyonudur. Daha lateralden girildiğinden tekal sak ve nöral elemanların zarar görme olasılığı daha azdır. 

Anterior füzyon:

Segmental instabilitelerde, anterior yolla girilerek, intervertebral disk çıkartılarak, füzyon yapılır. Füzyon yüzeyleri oldukça geniş olduğundan kaynama oranı daha yüksektir. Posterior girişimlere göre avantajı, nöral yapılar çevresindeki epidural fibrosisin engellenmesidir. Ancak giriş yolundaki anatomik elemanlarda sorular oluşabilir. Bunlar; Giriş yolundaki organların yaralanması, impotans, retrograd ejakulasyon, kanama gibi komplikasyonlardır.  Füzyona anterior enstrumenatsyon eklenebilir.  

Anterior lomber interbody füzyon (ALIF):

PLIF uygulamasında kulanılan, kafesler anterior yolla uygulanarak, füzyon yapılır.

 

Ameliyat sonrası takip:

Spinal enstrumentasyonun kullanıldığı rijit tespitlerde ameliyat sonrası dönemde eksternal bir tespite gereksinim yoktur. Ancak iyileşme döneminde çelik balenli lomber destekli bir korse kullanılabilir. Hasta ameliyattan sonra ayağa kaldırılıp yürütülür. Yara iyileşmesinin ardından izometrik bel egzersizlerine başlanmalıdır. Üç ay sonra destekli olarak bel hareketlerine başlanır. Radyolojik olarak füzyonun oluşmasının ardından hasta normal yaşama dönebilir.  

Ziyaret Bilgileri
Aktif Ziyaretçi2
Bugün Toplam77
Toplam Ziyaret423371
Hava Durumu
Anlık
Yarın
13° 1°
Saat
KONFERANSLARIMDAN

HASTA-HEKİM İLİŞKİSİ VE SORUMLULUKLAR

(DOSYALARDA) 

GEZİ YAZISI

ÜÇ KIZ KARDEŞTEN ÖZÜR DİLEMEK

  

DOSYALAR'da OBJEKTİFİM dosyasında